En la investigación de una muerte por presunta intoxicación, conviene considerar los aspectos siguientes:
• Historia clínica del caso. • Muestras adecuadas. • Análisis toxicológicos. • Interpretación de los resultados. • Hallazgos de necropsia.
Historia clínica del caso Los patólogos y los toxicólogos forenses deben contar con una información mínima que incluya los cinco puntos siguientes:
1. Datos generales de la víctima. Edad, género, ocupación, peso y talla.
2. Circunstancias de la muerte. Interesa saber si la víctima había manifestado su intención de envenenarse; antecedentes de tentativas; testigos que lo vieran ingerir un tóxico. En casos donde un grupo de personas hayan ingerido las mismas sustancias o estuvieran expuestas a las mismas condiciones ambientales, pueden presentar diferentes grados de sintomatología similar.
3. Intervalo. Es el lapso entre la última ingesta y la aparición de la sintomatología, o el tiempo que medió entre la sintomatología y la muerte.
4. Tratamiento médico. En primer lugar, debe establecerse si la víctima estaba en tratamiento medicamentoso, para descartar una reacción adversa, o una sobredosis. En segundo lugar, ante la sospecha clínica de una intoxicación, debe aclararse si se le practicó lavado gástrico, si se le administraron antídotos u otras medidas terapéuticas.
5. Antecedentes personales. Siempre con orientación toxicológica, interesa saber de la víctima si existía alcoholismo, abuso de drogas, especialmente cocaína, heroína y otros opiáceos, barbitúricos, anfetaminas y tranquilizantes. En cuanto a circunstancias facilitadoras de la adquisición de tóxicos, es de utilidad saber si trabajaba en alguna industria donde estuviese expuesto a tóxicos (por ejemplo, en Costa Rica, la fabricación de licores es un monopolio estatal, y dentro de los empleados de esa fábrica, es frecuente el alcoholismo); comercio o profesión que facilite el acceso a tóxicos de abuso, como puede ser el caso del personal de quirófano (cirujanos, anestesiólogos, enfermeras técnicos).
Muestras adecuadas En su selección, conviene tener en cuenta los criterios siguientes:
• Tipo de toxico que se sospeche. • Vía de absorción del toxico. • Carácter agudo o crónico de la intoxicación.
No obstante, de una manera general puede seguirse la lista de muestras que se mencionan en el cuadro 1.5.
La muestra de sangre, de acuerdo con DiMaio, se recomienda tomarla de los vasos femorales y subclavios para evitar la contaminación pos mortem. Desde luego, debe buscarse exhaustivamente alguna muestra de sangre que haya sido tomada en el hospital, donde ingresara la victima de emergencia. En tal caso, esta sería la muestra ideal para el análisis toxicológico.
• Cerebro -100gr • Hígado- 100g • Riñón • -50gr • Sangre periférica -50ml • Humor vítreo- todo el disponible • Bilis-hasta 20 ml • Orina- hasta 20 ml • Contenido gástrico- todo el disponible
En cuanto a viseras y cantidades mayores de líquido orgánicos, estos deben colocarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con tapa de preferencia de vidrio, sostenida en su lugar por resortes. Cada víscera o líquido debe ser preservado en recipiente aparte. Cuando se trata de pequeñas cantidades de líquido, se pueden guardar en tubos de ensayo con tapón de corcho.
El medio de preservación común es el frio del refrigerador. Cuando se trata de muestras de sangre, puede emplearse fluoruro de sodio (10mg/ml) como preservante. Debe advertirse que si se investiga cocaína, no basta con la simple refrigeración, sino que debe recurrirse a la congelación, para detener la degradación que dicha droga sufre in vitro.
En laboratorios forenses, debe observarse la cadena de custodia de las muestras. Este es un control cruzado, por medio del cual la persona que envía emite un recibo y, a su vez, exige un recibo de la persona a quien le entrega la muestra. De este modo, podrá identificarse la etapa en que la muestra pudo ser adulterada o cambiada.
Análisis toxicológicos Cuando se trata de tóxicos ingeridos, conviene analizar lo siguiente:
1. El contenido de estómago e intestinos. Esto por la gran cantidad de toxico no absorbido que puede existir en estas vísceras.
2. Se analizara la orina por ser el riñón el órgano principal de excreción para la mayoría de los tóxicos.
3. Conviene procesar el hígado, sitio de biotransformación de la mayoría de las sustancias toxicas absorbidas por vía digestiva.
De manera general, en toxicología analítica es preferible la muestra de sangre, por ser la más representativa de la concentración del toxico en el sitio del receptor. Los niveles en sangre son cuantitativos, mientras los niveles en orina tienen un carácter cualitativo. Sin embargo, deben preferirse las muestras de orina cuando la concentración del toxico en sangre es demasiado baja para ser determinada por los métodos convencionales. Tal es el caso de tóxicos que tienen rápida eliminación o grandes volúmenes de concentración, como las fenotiazinas, barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos.
Interpretación de los resultados Como regla general, la concentración más elevada del toxico estará en el sitio de administración. Así, una concentración más elevada en hígado corresponde a toxico ingerido; una concentración más elevada en pulmón, indica toxico inhalado, y el hallazgo de un fármaco en el tejido que circunda un punto de inyección, indica inyección reciente intramuscular y endovenosa.
La presencia de un toxico en el tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para atribuirle la muerte.
Por eso debe demostrarse que el toxico se absorbió y que este fue transportado por la circulación a las vísceras donde ejerció su efecto letal. Excepción a esta regla son, desde luego, los tóxicos cáusticos, que causan la muerte por su acción local, en la etapa de absorción. Respecto de la dosis administrada, dependerá de la duración de la sobrevida, y los tratamientos médicos de emergencia aplicados.
La concentración del toxico. Es necesario advertir que para muchas sustancias toxicas, los resultados varían de acuerdo con el sitio en que se tomó la muestra de sangre. Esto hace que se recomiende analizar otras muestras de sangre periférica y de vísceras.
Hallazgos de necropsia
Cuando se sospecha una intoxicación, es importante por los aspectos siguientes:
• Aclara la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes químicos. • Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación. • Permite obtener muestras adecuadas para analizar toxicológicos. • Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.
Pero también en la autopsia médico legal, como en el estudio clínico, el diagnostico de intoxicación es presuntivo. Por tanto, será el análisis toxicológico el que permita establecer el diagnostico de certeza.
TERMINOLOGIA TOXICOLOGICA
Ingestión diaria admisible (IDA). Consiste en la cantidad de una sustancia química (en miligramos de la sustancia por kilogramos de peso corporal) que un individuo puede ingerir por día, a lo largo de su vida, sin riesgo para su salud.
Efecto toxico. Daño temporal o definitivo en la salud causado por un toxico.
Dosis letal (DL) cantidad de un toxico que mata a 100% de los individuos.
Dosis letal 50 (DL 50). Cantidad de un tóxico que produce la muerte a 50% de los individuos.
Concentración máxima admisible (CMA). En un toxico ambiental es la concentración máxima que no produce daño en la salud.
Valor umbral limite (VUL). Cantidad media de toxico ambiental que en una jornada de ocho horas, en cinco días, no ha producido daño al trabajador.
Partes por millón (PPM). Concentración de sustancia toxica en el ambiente.
Vida media (T ½). Tiempo requerido para reducir la máxima concentración de un toxico a la mitad.